Class 2 Device Recall 52leaf Standard MLC multileaf collimator

• Date Initiated by Firm: January 16, 2012
• Date Posted: February 23, 2012
• Recall Status: Terminated on July 26, 2012
• Recall Number: Z-1090-2012
• Recall Event ID: 61074
• 510(K)Number: K943224 K050442 K071992
• Product Classification: Accelerator, linear, medical - Product Code IYE
• Product: Varian brand Varian 52-leaf Standard MLC multileaf collimator;; ; Reference/FSCA Identifier: CP-04792; Model Number(s): All models, including; H52, H54, H56, HHM; Product is manufactured and distributed by Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.; ; The Multileaf Collimator is intended to assist the Radiation Oncologist in the delivery of radiation to well defined target volumes while sparing surrounding normal tissue and critical organs from excess radiation.
• Code Information: Serial Numbers/CODES: H520102 ,H520235 ,H520362 ,H520458 ,H520542 ,H520614 ,H520682 ,H520740 ,H520797 ,H520116 ,H520237 ,H520364 ,H520461 ,H520545 ,H520615 ,H520684 ,H520743 ,H520798 ,H520122 ,H520244 ,H520367 ,H520468 ,H520546 ,H520618 ,H520685 ,H520745 ,H520799 ,H520126 ,H520247 ,H520368 ,H520474 ,H520547 ,H520619 ,H520687 ,H520746 ,H520800 ,H520130 ,H520251 ,H520369 ,H520481 ,H520548 ,H520620 ,H520689 ,H520747 ,H520801 ,H520134 ,H520300 ,H520370 ,H520482 ,H520552 ,H520622 ,H520690 ,H520748 ,H520804 ,H520136 ,H520302 ,H520373 ,H520485 ,H520553 ,H520624 ,H520691 ,H520750 ,H520808 ,H520138 ,H520304 ,H520378 ,H520488 ,H520554 ,H520625 ,H520693 ,H520752 ,H520809 ,H520141 ,H520305 ,H520380 ,H520489 ,H520555 ,H520626 ,H520695 ,H520755 ,H520810 ,H520146 ,H520311 ,H520381 ,H520490 ,H520557 ,H520627 ,H520697 ,H520756 ,H520811 ,H520154 ,H520312 ,H520386 ,H520493 ,H520559 ,H520628 ,H520698 ,H520757 ,H520813 ,H520156 ,H520315 ,H520387 ,H520496 ,H520560 ,H520630 ,H520699 ,H520760 ,H520815 ,H520161 ,H520318 ,H520391 ,H520499 ,H520563 ,H520631 ,H520700 ,H520761 ,H520817 ,H520168 ,H520319 ,H520394 ,H520501 ,H520564 ,H520632 ,H520701 ,H520762 ,H520818 ,H520169 ,H520320 ,H520395 ,H520505 ,H520566 ,H520633 ,H520704 ,H520763 ,H520820 ,H520172 ,H520322 ,H520396 ,H520506 ,H520571 ,H520637 ,H520707 ,H520765 ,H520821 ,H520175 ,H520324 ,H520398 ,H520508 ,H520575 ,H520639 ,H520708 ,H520766 ,H520823 ,H520179 ,H520326 ,H520406 ,H520509 ,H520577 ,H520640 ,H520710 ,H520767 ,H520824 ,H520180 ,H520328 ,H520408 ,H520511 ,H520578 ,H520642 ,H520714 ,H520768 ,H520827 ,H520182 ,H520329 ,H520409 ,H520512 ,H520580 ,H520643 ,H520715 ,H520769 ,H520828 ,H520183 ,H520330 ,H520410 ,H520513 ,H520582 ,H520647 ,H520717 ,H520771 ,H520832 ,H520184 ,H520333 ,H520412 ,H520514 ,H520584 ,H520648 ,H520718 ,H520772 ,H520833 ,H520186 ,H520334 ,H520413 ,H520517 ,H520585 ,H520649 ,H520719 ,H520773 ,H520840 ,H520190 ,H520335 ,H520414 ,H520518 ,H520587 ,H520650 ,H520720 ,H520774 ,H520841 ,H520191 ,H520336 ,H520421 ,H520520 ,H520589 ,H520654 ,H520721 ,H520775 ,H520843 ,H520192 ,H520338 ,H520423 ,H520521 ,H520590 ,H520659 ,H520722 ,H520776 ,H520849 ,H520197 ,H520340 ,H520432 ,H520522 ,H520596 ,H520660 ,H520724 ,H520778 ,H520851 ,H520198 ,H520346 ,H520436 ,H520524 ,H520598 ,H520661 ,H520726 ,H520783 ,H520852 ,H520199 ,H520347 ,H520437 ,H520525 ,H520599 ,H520663 ,H520727 ,H520784 ,H520853 ,H520202 ,H520350 ,H520438 ,H520529 ,H520600 ,H520664 ,H520728 ,H520785 ,H520854 ,H520204 ,H520351 ,H520439 ,H520531 ,H520601 ,H520665 ,H520731 ,H520786 ,H520855 ,H520205 ,H520352 ,H520440 ,H520532 ,H520605 ,H520666 ,H520732 ,H520790 ,H520856 ,H520211 ,H520354 ,H520442 ,H520533 ,H520609 ,H520671 ,H520734 ,H520793 ,H520857 ,H520216 ,H520356 ,H520443 ,H520535 ,H520610 ,H520674 ,H520737 ,H520794 ,H520858 ,H520217 ,H520357 ,H520445 ,H520537 ,H520611 ,H520678 ,H520738 ,H520795 ,H520859 ,H520221 ,H520359 ,H520447 ,H520541 ,H520612 ,H520679 ,H520739 ,H520796 ,H520860 ,H541142 ,H561022 ,H561064 ,H561137 ,H561176 ,HHM0006 ,HHM0064 ,H541227 ,H561023 ,H561067 ,H561138 ,H561178 ,HHM0007 ,HHM0066 ,H541249 ,H561024 ,H561069 ,H561139 ,H561179 ,HHM0008 ,HHM0067 ,H541331 ,H561025 ,H561070 ,H561140 ,H561180 ,HHM0009 ,HHM0069 ,H541344 ,H561026 ,H561076 ,H561141 ,H561181 ,HHM0010 ,HHM0099 ,H541425 ,H561027 ,H561096 ,H561142 ,H561182 ,HHM0011 ,HHM1202 ,H541429 ,H561028 ,H561100 ,H561144 ,H561185 ,HHM0012 ,H541449 ,H561029 ,H561101 ,H561145 ,H561186 ,HHM0013 ,H541463 ,H561030 ,H561102 ,H561146 ,H561187 ,HHM0014 ,H541465 ,H561031 ,H561103 ,H561147 ,H561188 ,HHM0015 ,H541467 ,H561033 ,H561104 ,H561148 ,H561189 ,HHM0016 ,H541640 ,H561034 ,H561105 ,H561149 ,H561190 ,HHM0017 ,H542515 ,H561035 ,H561106 ,H561150 ,H561191 ,HHM0018 ,H542737 ,H561036 ,H561107 ,H561151 ,H561192 ,HHM0019 ,H542755 ,H561037 ,H561109 ,H561152 ,H561193 ,HHM0020 ,H542834 ,H561038 ,H561110 ,H561153 ,H561194 ,HHM0022 ,H543057 ,H561039 ,H561111 ,H561154 ,H561195 ,HHM0023 ,H543093 ,H561040 ,H561112 ,H561155 ,H561196 ,HHM0024 ,H543311 ,H561041 ,H561113 ,H561156 ,H561199 ,HHM0025 ,H544189 ,H561043 ,H561114 ,H561157 ,H561200 ,HHM0026 ,H545563 ,H561044 ,H561115 ,H561158 ,H561201 ,HHM0027 ,H545773 ,H561045 ,H561116 ,H561159 ,H561203 ,HHM0028 ,H561006 ,H561046 ,H561117 ,H561160 ,H561204 ,HHM0029 ,H561008 ,H561047 ,H561118 ,H561161 ,H561205 ,HHM0030 ,H561009 ,H561048 ,H561119 ,H561162 ,H561206 ,HHM0031 ,H561010 ,H561050 ,H561120 ,H561163 ,H561207 ,HHM0032 ,H561011 ,H561052 ,H561121 ,H561166 ,H561208 ,HHM0033 ,H561012 ,H561053 ,H561122 ,H561167 ,H561209 ,HHM0034 ,H561013 ,H561054 ,H561123 ,H561168 ,H561210 ,HHM0035 ,H561015 ,H561057 ,H561124 ,H561169 ,H561211 ,HHM0036 ,H561016 ,H561058 ,H561126 ,H561170 ,H561212 ,HHM0038 ,H561017 ,H561059 ,H561128 ,H561171 ,H561215 ,HHM0039 ,H561018 ,H561060 ,H561130 ,H561172 ,H563989 ,HHM0060 ,H561019 ,H561061 ,H561134 ,H561173 ,H564795 ,HHM0061 ,H561020 ,H561062 ,H561135 ,H561174 ,HHM0004 ,HHM0062 ,H561021 ,H561063 ,H561136 ,H561175 ,HHM0005 ,HHM0063
• Recalling Firm/ Manufacturer: Varian Medical Systems, Inc. Oncology Systems; 911 Hansen Way; Palo Alto CA 94304-1028
• For Additional Information Contact: Peter J. Coronado; 650-424-5731
• Manufacturer Reason for Recall: When using the Standard and Millennium 52-leaf MLC multi-leaf collimators for beam shaping, under specific treatment conditions, dose may be delivered outside of the intended treatment field that exceed the expected transmission dose.
• FDA Determined Cause: Device Design
• Action: Varian Medical Systems sent an "URGENT MEDICAL DEVICE CORRECTION" letter dated January 16, 2012 to all affected customers. The letter describes the product, problem, and actions to be taken by the customers. The letter provides recommended actions when planning and treating dynamic fields on the 52 leaf MLCs. Contact the Help Desk at 1-888-827-4265 for questions regarding this recall.
• Distribution: Worldwide Distribution-USA (nationwide) including Puerto Rico and the countries of Canada, China, Austria, Belgium, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Ireland, Italy, Latvia, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland, United Kingdom, Singapore, Bahrain, Egypt, Hong Kong, India, Indonesia, Israel, Malaysia, Morocco, Nepal, South Africa, South Korea, Taiwan, Turkey, Ukraine, United Arab Emirates, Japan, Brazil, Chile, Colombia, Mexico, Panama, Venezuela, Saudi Arabia, and Australia.
• Total Product Life Cycle: TPLC Device Report

¹ A record in this database is created when a firm initiates a correction or removal action. The record is updated if the FDA identifies a violation and classifies the action as a recall, and it is updated for a final time when the recall is terminated. Learn more about medical device recalls.
² Per FDA policy, recall cause determinations are subject to modification up to the point of termination of the recall.
³ For details about termination of a recall see Code of Federal Regulations (CFR) Title 21 §7.55.

• 510(K) Database: 510(K)s with Product Code = IYE and Original Applicant = VARIAN ASSOC., INC.; 510(K)s with Product Code = IYE and Original Applicant = VARIAN MEDICAL SYSTEMS